簡介
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我是布倫達·雷（Brenda Ray），是西雅圖兒童醫院選擇性緘默症項目（Selective Mutism Program）的聯合主任，同時也是一名語言病理學家。
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今天我將與各位語言治療師分享選擇性緘默症的相關信息。這並非一份全面的操作指南，而是提供一些基本技巧和建議，幫助大家應對前來接受評估卻不願開口的兒童，判斷他們是否患有選擇性緘默症。
選擇性緘默症概述
定義與特徵
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選擇性緘默症是一種焦慮症，主要特徵是兒童在至少一種情境下無法說話，但在其他情境下卻能正常言語。例如，他們可能在家中說話，但在學校或公共場合卻保持沉默。
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這種病症在小學兒童中約佔1%，在總人口中約佔0.7%。然而，由於其常被漏診或誤診，實際比例可能更高。
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選擇性緘默症通常在兒童首次入學時（約3 - 4歲上幼兒園時）首次出現。家長常表示孩子在面對非親屬或朋友時總是很害羞。
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通常在確診時，孩子已避免說話約兩年。這對語言治療師來說非常重要，因為30 - 40%的選擇性緘默症兒童同時存在共病性的語言或言語延遲。
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該病症在雙語或多語兒童、早產兒以及女孩中更為常見。許多患者的父母或其他親屬有焦慮症病史。
DSM-5診斷標準
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持續無法在預期說話的特定社交情境中說話，如學校，但在其他情境中能說話。
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這種不說話的情況會干擾社交、職業或學業成就。
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症狀持續至少一個月（非入學首月）。
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不說話不是由於缺乏對語言的理解或知識。
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不說話不能用其他障礙更好地解釋，如口吃或自閉症。
常見特徵
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極度害羞，在家長眼中孩子在某些情況下“太害羞”。
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缺乏眼神接觸和社交參與。
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容易發脾氣和表現出不良行為，尤其在不適或處於引發焦慮的情境中。
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回應遲緩，面對問題時可能會愣住，需要較長時間才能回答。
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年幼的孩子可能會躲在父母身後或像“鹿在頭燈前”一樣瞪著人，有些孩子則會表現得很傻，以此作為一種逃避技巧。
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孩子可能會揉眼睛，這通常與焦慮有關。
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孩子在需要交流的情境中可能會凍結，尤其是在初期。但隨著適應，他們的非言語交流能力可能很強，社交互動也可能不錯，只是不使用言語。
影響
- 選擇性緘默症對學業和社交有重大影響。
病因
- 目前尚未確定選擇性緘默症的單一病因，但已知與遺傳、環境和發展因素有關。
遺傳因素
- 許多患者有家族焦慮症病史，家長可能會表示自己小時候也有類似情況。
環境因素
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移民或雙語兒童、處於壓力環境中、對孩子表現或說話有過高要求的家庭，孩子患選擇性緘默症的風險更高。
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過度代勞的家庭，如不給孩子說話的機會，會使孩子習慣於讓父母代為回答。
發展因素
- 選擇性緘默症兒童常伴有其他發展遲緩，如運動遲緩和排泄障礙，部分原因是他們無法告知老師或他人需要上廁所。
相關誤解
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選擇性緘默症不等同於害羞。害羞的孩子通常會在短時間內適應，而選擇性緘默症兒童的情況不同，他們的焦慮更為嚴重。
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孩子不是故意頑固不說話，而是因為害怕在新環境或對新人物說話。
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選擇性緘默症不是由於父母教養不當造成的。
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若不進行干預，孩子不太可能自行克服選擇性緘默症。隨著年齡增長，他們可能會開始多說一些話，但焦慮並不會消失，與同齡人的差距會越來越大，還可能出現社交焦慮、逃學、物質濫用和其他精神健康問題。
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選擇性緘默症不是由創傷引起的，沒有證據表明創傷、虐待或忽視會導致選擇性緘默症。
一般技巧
目標
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目標不是讓孩子對你說話，而是讓他們感到舒適。當孩子感到舒適時，自然會開口。
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我們可以幫助孩子降低焦慮，讓他們即使在焦慮的情況下也能嘗試進行活動或說話。
具體做法
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不強迫孩子說話，而是通過積極強化來鼓勵他們。
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避免直接眼神接觸，例如在使用視訊時，可以分享屏幕或白板。
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給予孩子足夠的回應時間，等待五秒鐘是必要的。
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孩子說話時，不要過度反應，要適當地認可他們的努力。
治療技巧
認知行為療法（CBT）
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CBT的核心是PRIDE原則：
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P（Praise）：讚美：要具體地讚美孩子的行為，例如“我喜歡你用了這麼多顏色”。
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R（Reflection）：反思：重複孩子所說的話，如孩子說“藍色卡片”，你可以重複“藍色卡片”。
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I（Imitation）：模仿：跟隨孩子的活動，如他們用積木搭建，你也一起搭建。
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D（Description）：描述：像體育評論員一樣描述孩子的行為，例如“你把藍色積木放在紅色積木上”。
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E（Excitement）：興奮：讓活動充滿樂趣，對年幼的孩子可以表現得熱情，對年長的孩子則要適度。
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CBT分為兩個階段：
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兒童主導互動（CDI）：使用PRIDE技巧，參與孩子的活動，不要求孩子說話，這是一個暖身階段，可能持續5 - 30分鐘。
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言語主導互動（VDI）：在孩子適應後，開始尋求他們的言語回應。可以問一些容易回答的問題，如強迫選擇問題，並根據孩子的反應在CDI和VDI之間切換。
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塑造溝通
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根據孩子的情況，從他們現有的溝通水平開始，逐步提升。
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可以通過遊戲、模仿等方式，從非言語聲音、非言語交流，逐漸過渡到言語交流。
漸進式介入
- 對於不願說話的孩子，可以採用“漸進式介入”的方法。例如，讓孩子和家長在房間裡玩耍，治療師觀察；然後漸漸進入房間，參與活動，從CDI過渡到VDI。
獎勵機制
- 對孩子的說話行為進行獎勵，獎勵可以是口頭的、社交的或實物的，如貼紙、玩具等。獎勵要及時、一致，並隨時間逐漸減少。
評估注意事項
背景信息
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詢問家長孩子在見到陌生人時的表現、不願說話的時間長短、在家中的說話情況、是否有在家說話的視頻等。
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了解孩子在學校的飲食、上廁所情況，以及是否有其他焦慮或不尋常的行為。
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詢問家族焦慮症病史。
評估內容
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接受性語言：通常較為完整，可以進行相關測試。
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發音：在VDI階段，若孩子能回答問題，可以進行發音測試。
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表達性語言：首次見面時，表達性語言得分可能被低估。
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選擇性緘默症問卷：讓家長填寫，評估孩子在不同環境中的說話情況，幫助臨床診斷，但不能單獨用於診斷。
後續處理
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完成評估後，根據情況決定是否需要進一步評估、治療或家長培訓。
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可以推薦孩子接受社區或學校的治療干預，提供相關的適應策略和資源。
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建議家長諮詢精神科或心理學專家，排除其他焦慮問題。
其他信息
- 提供相關的手冊和培訓網站，幫助家長和治療師了解更多關於選擇性緘默症的信息。